婦科疾病超聲診斷有新進(jìn)展

　　1、彩色多普勒超聲

　　彩色多普勒血流成像：CDFI為婦科疾病的鑒別診斷及腫塊的良惡性判斷提供了血流動(dòng)力學(xué)及血流形態(tài)學(xué)方面的信息。子宮肌瘤的周邊可見(jiàn)環(huán)狀或半環(huán)狀血流的特征與子宮腺肌癥子宮肌層內(nèi)血流稀少及子宮動(dòng)脈阻力相對(duì)增高是二者鑒別診斷的要點(diǎn)。對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷在二維圖像的基礎(chǔ)上增加了血流信息的觀察，CDFI可見(jiàn)腫瘤內(nèi)血供豐富，多為搏動(dòng)性動(dòng)脈頻譜，RI常小于0.4，同時(shí)子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)也降低，結(jié)合血、尿HCG檢查更具有特異性診斷價(jià)值。子宮內(nèi)膜癌按其病灶大小、范圍、浸潤(rùn)深度不等，病灶內(nèi)可出現(xiàn)高速低阻血流。卵巢惡性腫瘤，其實(shí)質(zhì)部分血流豐富，可見(jiàn)搏動(dòng)性血流，RI常小于0.4。Kurjak等應(yīng)用TVS-CDFI對(duì)卵巢腫瘤根據(jù)血流阻力指數(shù)(RI)，血流出現(xiàn)的部位(周邊、中心、間隔)與分布(無(wú)血管型，規(guī)則分散型、隨機(jī)分散型)等提出新的評(píng)分系統(tǒng)。其研究認(rèn)為，位于腫瘤周邊呈規(guī)則分布、RI＞0.4的血流與良性腫瘤相關(guān)。位于中心、間隔和乳頭狀突起呈彌散分布、RI＜0.4的血流與惡性腫瘤高度相關(guān)。一般認(rèn)為低阻力血流(RI＜0.4，PI＜1.0)提示為惡性損害，診斷敏感性97.3%，特異性100%。腫瘤良惡性鑒別率99.4%，較單用灰階超聲診斷率高。

　　彩色多普勒能量圖　彩色多普勒因成像原理與普通CDFI不同，因而具有不受聲束與血流之間夾角影響、能探測(cè)到低速血流、無(wú)混疊現(xiàn)象、血流連續(xù)性好、信噪比高等優(yōu)點(diǎn)，其敏感性為普通CDFI的3～5倍，因而對(duì)細(xì)小低速血流顯示更清晰，可在婦科疾病特別是婦科腫瘤的應(yīng)用方面發(fā)揮較大的作用。

　　2、腔內(nèi)超聲

　　經(jīng)陰道超聲：經(jīng)陰道超聲因探頭工作頻率高，探頭在陰道內(nèi)緊貼宮頸與陰道穹隆，盆腔臟器處于聲場(chǎng)的近區(qū)，盆腔器官聲像圖更加清晰，掃查視角大，且不需充盈膀胱，也不受肥胖、多重反射、腸氣等因素的影響，是經(jīng)腹超聲良好的補(bǔ)充。

　　TVS對(duì)子宮腔內(nèi)病變及子宮內(nèi)膜的觀察能提供更為清晰的圖像，月經(jīng)周期中隨卵巢激素水平變化對(duì)子宮內(nèi)膜的影響TVS圖像較TAS圖像更為清晰，更有利于對(duì)子宮內(nèi)膜癌、粘膜下小肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)等的診斷與鑒別診斷。對(duì)3mm的粘膜下肌瘤可作出明確診斷，且TVS的CDFI能檢測(cè)到蒂部血流信號(hào)，可與子宮內(nèi)膜息肉鑒別，后者一般無(wú)血流信號(hào)。

　　TVS對(duì)絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜出血的病因診斷，對(duì)子宮內(nèi)膜癌的篩選普查以及對(duì)內(nèi)膜癌的分期亦有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。TVS可根據(jù)內(nèi)膜與肌層之間的低回聲暈的斷裂與否對(duì)內(nèi)膜癌的浸潤(rùn)深度作出判斷，內(nèi)膜癌浸潤(rùn)肌層的深度以及是否累及宮頸管對(duì)術(shù)前選擇手術(shù)方式，是否加用化療有重要意義。

　　TVS的特點(diǎn)使其能探測(cè)到TAS難以發(fā)現(xiàn)的盆腔少量腹水和小的復(fù)發(fā)腫塊，可克服術(shù)后或放療后器官粘連造成的解剖結(jié)構(gòu)變化帶來(lái)的不利影響，可用于腫瘤局部復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)。

　　TVS能更清晰地顯示滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤侵入子宮肌層部位程度，腫瘤侵犯部位呈極豐富的血流信號(hào)，RI下降，尚能用以觀察治療后病灶及血流的變化，判斷療效等。

　　TVS對(duì)處女膜完整的女性、嚴(yán)重陰道炎、月經(jīng)期、老年性陰道萎縮以及陰道畸形者進(jìn)行檢查受到限制。盆腔腫塊大于10cm者因TVS顯示范圍有限，需聯(lián)合應(yīng)用TAS與TVS方能獲得充足的診斷信息。

　經(jīng)直腸超聲：常用于未婚女性或老年性陰道萎縮、陰道畸形等，其特點(diǎn)類似于經(jīng)陰道超聲。

　　宮腔內(nèi)超聲：宮腔內(nèi)超聲探頭直徑約2～7mm，操作須在無(wú)菌條件下進(jìn)行。采用特制的經(jīng)宮腔探頭，探頭頂部、中部及下部有不同頻率的換能器。宮腔內(nèi)超聲探頭頻率較高，7.5～20MHz不等，分辨力更高，圖像更清晰，不受子宮位置的影響，可彌補(bǔ)TAS及TVS等的不足。宮腔內(nèi)超聲多用于觀察子宮內(nèi)膜、肌層及宮頸的較小病變，對(duì)子宮內(nèi)膜及肌層浸潤(rùn)深度或?qū)m頸累及程度的術(shù)前判斷很有價(jià)值。對(duì)內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)、子宮小肌瘤、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的診斷也有幫助。因?qū)m腔內(nèi)超聲探頭頻率較高，其聲束穿透深度僅20mm左右，故只對(duì)較小病變顯示較清晰，在診斷輸卵管及卵巢疾病方面有一定局限性。此外，宮腔內(nèi)超聲在生殖道急性炎癥期禁忌使用；在妊娠期不適用；宮頸管不能擴(kuò)張，探頭不能通過(guò)宮頸管時(shí)不能使用。而且還有造成內(nèi)膜、肌層損傷，甚至穿孔、感染等并發(fā)癥的可能，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)征。

　　3、三維超聲成像

　　三維超聲成像目前有三種成像模式：表面成像、透明成像及多平面成像(或稱斷面成像)。3D-US用于診斷子宮及卵巢疾病多采用多平面成像法，用于診斷子宮疾病可獲取二維超聲不易得到的冠狀面的回聲信息，并可達(dá)到量化標(biāo)準(zhǔn)。有報(bào)道三維超聲應(yīng)用于診斷先天性子宮畸形，其診斷正確率為100%，可與子宮輸卵管X線造影相媲美。利用3D-US測(cè)量子宮內(nèi)膜的容積，有助于對(duì)子宮內(nèi)膜的判斷，據(jù)報(bào)道以子宮內(nèi)膜容積大于13ml作為診斷內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性可達(dá)100%，特異性可達(dá)98.8%。利用該方法也可測(cè)量宮頸癌等的容積。此外，還有作者利用三維超聲測(cè)量卵泡的容積來(lái)判斷卵泡成熟與否以及三維超聲定位下卵泡穿刺吸取卵母細(xì)胞。

　　3D-US透明成像模式還可用于判斷宮腔內(nèi)節(jié)育器的形態(tài)、位置等信息，可直觀顯示宮內(nèi)節(jié)育器的立體形態(tài)，對(duì)評(píng)價(jià)宮內(nèi)節(jié)育器變形、移位或節(jié)育器嵌入子宮肌層的深度等方面具有一定的意義。

　　3D-US不僅可對(duì)卵巢及其腫塊的外部形態(tài)，而且對(duì)其內(nèi)部結(jié)構(gòu)如觀察乳頭狀突起、囊壁特征、腫瘤包膜浸潤(rùn)程度等亦可顯示；同時(shí)可精確計(jì)算腫瘤或卵巢的容積，對(duì)評(píng)價(jià)藥物治療或放療后的療效能提供更詳盡的信息。

　　3D-US與彩色多普勒能量圖信息相結(jié)合的血流三維超聲能更直觀顯示婦科腫瘤的血供情況，對(duì)判斷腫瘤的良惡性也能提供一定的幫助。

　　4、婦科超聲造影

　　常用的宮腔及輸卵管聲學(xué)造影劑有雙氧水、生理鹽水及Levovist等?？捎糜谟^察宮腔內(nèi)內(nèi)膜及宮腔內(nèi)病變情況，也可同時(shí)了解雙側(cè)輸卵管通暢程度及周圍粘連情況，對(duì)某些盆腔腫塊與子宮與輸卵管的關(guān)系不清時(shí)也可提供幫助。如用生理鹽水作宮腔造影，可直觀清晰顯示內(nèi)膜邊緣形態(tài)，有助于判斷子宮內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生及粘膜下肌瘤等病變和內(nèi)膜病變良惡性的鑒別診斷，而常規(guī)二維超聲對(duì)有些內(nèi)膜病變不易作出判斷。

　應(yīng)用經(jīng)外周靜脈新型超聲造影劑通過(guò)肺循環(huán)達(dá)到全身組織以增強(qiáng)多普勒血流信號(hào)或灰階信號(hào)，也同樣適用于婦科疾病特別是婦科腫瘤的診斷，尤其對(duì)婦科惡性腫瘤手術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)灶顯像更能提高檢出率，是今后婦科超聲的一個(gè)重要研究方向。

　　5、介入性超聲

　　在婦科疾病診斷方面，介入性超聲對(duì)部分盆腔腫塊可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查，以明確腫塊性質(zhì)，或可在腫塊內(nèi)給藥作局部治療，為某些疾病的保守性治療提供了一種新的治療途徑。贅生性包塊如卵巢囊腫、卵巢巧克力囊腫、卵巢冠囊腫及盆腔局限性積液或盆腔膿腫可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺、抽吸并注藥治療。未破裂型輸卵管妊娠可進(jìn)行孕囊穿刺并注入MTX等進(jìn)行治療。婦科惡性腫瘤晚期或手術(shù)后復(fù)發(fā)者，可在超聲引導(dǎo)下穿刺作細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查，以明確診斷后作瘤體穿刺給藥。此外，一些疑難的宮腔手術(shù)可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，以提高成功率及安全性。

　　總之，隨著各種新技術(shù)的不斷應(yīng)用，超聲在婦科疾病的應(yīng)用范圍與深度方面不斷取得進(jìn)步，已經(jīng)無(wú)容置疑地成為婦科疾病的首選檢查方法，今后超聲檢查技術(shù)仍將不斷向前發(fā)展并提供給婦科醫(yī)生更直觀、精確的診斷信息，從而更好地為臨床服務(wù)。